Đăng ký đến Quảng Ninh

Hình thức đăng ký:^*

Quốc gia khởi hành:

Tỉnh/Tphố khởi hành:

Quân/huyện khởi hành:

Phường/xã khởi hành:

Tỉnh thành thường trú:

Phương tiện:^*

Số ký hiệu:^*

Lý do đến Quảng Ninh:

Họ và tên:^*

Ngày sinh:^*

Giới tính:^*

Số CMND/ Hộ chiếu:^*

Điện thoại:^*

Nghề nghiệp:

Ngày đến Quảng Ninh:^*

Dự kiến rời Quảng Ninh:

Địa chỉ đến Quảng Ninh:^*

Quận huyện:^*

Phường xã:^*

Nhiệt độ cơ thể:

Trong vòng 21 ngày, Anh/Chị có đi qua các tỉnh, thành phố đang có ca bệnh:

KhôngCó (Vui lòng nhập nội dung)

Trong vòng 21 ngày Anh/Chị có đi, về hay tiếp xúc với các trường hợp dưới đây không:

STT	Loại tiếp xúc	Có	Không
1	Tiếp xúc với trường hợp bệnh hoặc ghi ngờ mắc bệnh COVID-19^*
2	Đi về từ vùng có dịch COVID-19^*
3	Tiếp xúc với trường hợp đi về từ vùng dịch^*

Trong vòng 21 ngày, Anh/Chị có thấy biểu hiện nào sau đây không?

Hiện tại, Anh/Chị có các bệnh lý nào dưới đây:

Mã xác nhận:^*

STT	Tên bệnh lý	Có	Không
1	Bệnh gan mãn tính^*
2	Bệnh máu mãn tính^*
3	Bệnh phổi mãn tính^*
4	Bệnh thận mãn tính^*
5	Bệnh tim mạch^*
6	Huyết áp cao^*
7	HIV hoặc suy giảm miễn dịch^*
8	Người nhận ghép tạng, tủy, xương^*
9	Tiểu đường^*
10	Ung thư^*
11	Có thai^*