Lưu ý:
- Cần kiểm tra kết quả trước khi di chuyển đến Chốt kiểm soát
- Các hành vi cố tình khai báo sai đều bị xử lý theo quy định pháp luật và Chốt sẽ kiểm soát yêu cầu quay về.
- Phải đem CMND/CCCD/HC để kiểm tra tại chốt kiểm soát.
Hình thức đăng ký:*
Quốc gia khởi hành:
Tỉnh/Tphố khởi hành:
Quân/huyện khởi hành:
Phường/xã khởi hành:
Tỉnh thành thường trú:
Phương tiện:*
Số ký hiệu:*
Lý do đến Quảng Ninh:
Họ và tên:*
Ngày sinh:*
Giới tính:*
Số CMND/ Hộ chiếu:*
Điện thoại:*
Nghề nghiệp:
Ngày đến Quảng Ninh:*
Dự kiến rời Quảng Ninh:
Địa chỉ đến Quảng Ninh:*
Quận huyện:*
Phường xã:*
Nhiệt độ cơ thể:
Trong vòng 21 ngày, Anh/Chị có đi qua các tỉnh, thành phố đang có ca bệnh:
Trong vòng 21 ngày Anh/Chị có đi, về hay tiếp xúc với các trường hợp dưới đây không:
STTLoại tiếp xúcKhông
1Tiếp xúc với trường hợp bệnh hoặc ghi ngờ mắc bệnh COVID-19*
2Đi về từ vùng có dịch COVID-19*
3Tiếp xúc với trường hợp đi về từ vùng dịch*
Trong vòng 21 ngày, Anh/Chị có thấy biểu hiện nào sau đây không?
STTBiểu hiệnKhông
1Sốt*
2Ho*
3Khó thở*
4Viêm phổi*
5Đau họng*
6Mệt mỏi*
Hiện tại, Anh/Chị có các bệnh lý nào dưới đây:
STTTên bệnh lýKhông
1Bệnh gan mãn tính*
2Bệnh máu mãn tính*
3Bệnh phổi mãn tính*
4Bệnh thận mãn tính*
5Bệnh tim mạch*
6Huyết áp cao*
7HIV hoặc suy giảm miễn dịch*
8Người nhận ghép tạng, tủy, xương*
9Tiểu đường*
10Ung thư*
11Có thai*
Mã xác nhận:*